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Nous avons besoin d'une révolution de la santé publique

En quelques semaines, Covid-19 a irrévocablement changé les attentes de la société concernant le rôle du gouvernement dans la protection de la santé. La nature de la menace – qui est susceptible de perdurer sous une forme ou une autre jusqu'à ce qu'un vaccin efficace puisse être développé, produit en masse, puis administré efficacement à grande échelle – a laissé la population mondiale fortement dépendante de l'intervention de l'État pour garantir son la sécurité physique et, dans de nombreux cas, ses moyens de subsistance économiques. Au Royaume-Uni, comme dans d'autres pays, la légitimité de notre système de gouvernement repose désormais sur sa capacité à instituer des mesures proportionnées et efficaces pour éviter un nombre excessif de décès tout en permettant la poursuite de certaines formes d'activité économique essentielle.

En un bref choc, cette crise a renversé la notion néolibérale selon laquelle les individus sont les mieux placés pour gérer et gérer les risques dans le monde moderne, tandis que le gouvernement est là simplement pour nous pousser, et pour orienter et façonner l'environnement du marché pour répondre à nos préférences. Ce changement est profond et détruit la conception excessivement étroite de la «politique de santé» qui a fini par dominer la réflexion sur le rôle du gouvernement par rapport à la santé de la population.

Cette conception de la politique de la santé, qui se propage par le lien des groupes de réflexion et des conseils de gestion bien financés qui entourent le ministère de la Santé, voit le rôle du gouvernement et de la santé de la population en termes presque entièrement technocratiques et de gestion, produisant un débat obscur sur les «systèmes de santé». Il se concentre presque exclusivement sur le coût et la distribution des établissements de soins de santé tout en ne s'engageant pas de manière significative avec les déterminants sociaux plus larges de la santé. La discussion sur la meilleure façon d'affecter les établissements de santé – tels que les hôpitaux à fermer ou à ouvrir – a lieu en grande partie en dehors du domaine public et peu d'attention est accordée à la participation du public à ces décisions.

Cette façon limitée de penser à ce qui constitue une politique de santé a fait en sorte que tout ce qui ne relève pas du modèle médical de traitement – comme les besoins plus larges de soins sociaux des plus vulnérables – est négligé. En conséquence, depuis plus de vingt ans, les décideurs politiques ne parviennent pas à trouver un moyen de fournir des fonds adéquats aux soins sociaux, en renvoyant plutôt la responsabilité aux familles et aux individus tout en comptant sur le marché pour fournir des services à ce qui est censé être le plus bas. coût possible. Le bout des lèvres est rendu à toutes les études qui montrent que des changements sociétaux sont nécessaires pour améliorer la santé des individus – par exemple, par la redistribution de la richesse pour réduire les inégalités de santé – mais aucune action n'est jamais entreprise.

Bien entendu, la fourniture de services de santé et de services sociaux complets à la population est un élément clé de la politique de santé de tout gouvernement. Si le gouvernement veut traiter l'accès aux soins de santé comme un droit de l'homme – comme il se doit – la fourniture et la distribution des services de santé constitueront toujours une grande partie de ses dépenses annuelles. Mais il existe une autre conception de la politique de la santé qui voit le rôle du gouvernement dans la protection de la santé de manière beaucoup plus large. C'est cette deuxième conception de la politique de santé qui devra être au premier plan de notre réflexion lorsque la crise provoquée par Covid-19 s'apaisera.

La doctrine de la santé publique est apparue au XIXe siècle en réponse aux maladies et aux problèmes de santé causés par le capitalisme industriel. Avant que de nombreux médicaments prolongeant la vie et autres technologies médicales ne soient disponibles, les médecins de la santé publique, les épidémiologistes et les fonctionnaires ont cherché à améliorer la santé des populations locales grâce à une gamme d'interventions qui ont été développées sur la base des dernières avancées des connaissances scientifiques – par améliorer l'approvisionnement en eau potable et l'assainissement, se débarrasser des logements sordides, réglementer la qualité des aliments, les heures et les conditions de travail, etc. Le grand chercheur allemand en matière de santé, Rudolf Virchow, a résumé de façon mémorable la conclusion à tirer: "la politique n'est rien d'autre que la médecine à grande échelle". L'impact démontrable de ces politiques sur l'augmentation spectaculaire de l'espérance de vie a fourni une justification, à la fois morale et économique, à l'intervention de l'État.

C'est également grâce à la discipline de la santé publique que le gouvernement a appris les techniques nécessaires pour lutter contre les maladies infectieuses et l'importance de développer des systèmes de protection de la santé capables de répondre aux urgences de santé publique, y compris celles causées par la guerre et les catastrophes naturelles. Le NHS lui-même a été en grande partie la réalisation d'une initiative gouvernementale concertée de santé publique visant à créer un système hospitalier national d'urgence pour protéger la population civile contre les effets des bombardements aériens, ainsi que pour soigner les soldats blessés.

Cependant, même s'il est clairement prouvé qu'une approche de santé publique a un impact plus important sur la santé de la population que la fourniture de services de santé ou de technologies médicales, les ressources dédiées à la santé publique et la voix des professionnels de la santé publique ont été délibérément diminué par le gouvernement au cours de la dernière décennie.

La dégradation de la santé publique en tant que discipline a été douloureusement révélée par la réponse lente et problématique du Royaume-Uni à Covid-19. L'idée qu'il s'agissait d'un événement imprévisible et sans précédent tant par son ampleur que par sa probabilité est démentie par le fait qu'il s'agit du principal risque inscrit au registre civil des risques depuis 2008.

Pourtant, non seulement le gouvernement de coalition conservateur et libéral-démocrate a aboli le principal organisme de santé publique spécifiquement créé pour aider à préparer une telle éventualité – la Health Protection Agency – mais il a également privé le NHS de sa capacité de santé publique et a réduit l'autorité locale budget pour la santé publique de £700 million. Les conséquences de cela en termes de maladies infectieuses se révèlent dans le nombre croissant de flambées de maladies sexuellement transmissibles, de tuberculose et de rougeole, en particulier à Londres. L'absence de capacité de l'État à déployer des tests de masse sur le personnel du NHS pour Covid-19, le gouvernement devant plutôt s'appuyer sur une entreprise privée Boots pour le faire, est une autre preuve de la détérioration de notre infrastructure de santé publique.

Et le statut de la profession de santé publique elle-même a également été compromis. Alors que les directeurs de la santé publique – et avant eux les puissants médecins hygiénistes des collectivités locales – jouaient un rôle important à la fois dans le suivi de la santé de la population aux niveaux local et régional, et dans la recommandation d'interventions, leurs ressources et leur capacité d'action ont été considérablement dégradé. Et au niveau national, plutôt que d'utiliser des interventions de santé publique éprouvées, telles que la tarification minimale de l'alcool, pour réduire la mauvaise santé, les décideurs ont plutôt préféré s'appuyer sur l'économie comportementale – la «théorie du coup de pouce» – pour encourager les «changements de style de vie».

Mais plus grave encore, comme le révèle le récent rapport Marmot, le gouvernement a accordé la priorité à l'austérité dans tous les autres domaines de la politique publique, ce qui conduit à une amélioration de l'espérance de vie au point mort, et pour les 10% les plus pauvres des femmes, en fait à la baisse.

Cependant, à la suite de Covid-19, une approche de santé publique est soudainement redevenue l'orthodoxie officielle. On pourrait dire que nous vivons, au moins temporairement, dans un «état de santé publique». Bien qu'il ne soit pas clair dans quelle mesure la réponse du gouvernement est informée par des spécialistes de la santé publique, par opposition à ceux qui sont des experts en modélisation statistique et en économie comportementale, il n'en demeure pas moins que toutes les mesures prises actuellement par le gouvernement sont mises en œuvre. évalué principalement à la lumière de la santé de la population.

Cela semble être le cas dans un avenir prévisible. Les décisions sur le moment et le lieu de la libération des restrictions actuelles aux mouvements de population seront éclairées par l'impact probable sur la santé publique d'une telle décision, et tant que le virus restera activement contagieux, d'autres grands domaines de la politique gouvernementale devront également prendre de plus en plus en compte tenir compte des conseils des spécialistes de la santé publique si la stratégie doit réussir.

Cette expérience de vivre dans un «état de santé publique» semble devoir changer les attitudes à plus long terme vis-à-vis de la politique de santé du gouvernement. Cependant, pour rétablir la santé publique en tant que discipline dominante dans notre réflexion sur la politique de santé, il faudra trois changements majeurs, dont aucun n'est certain d'être fait, et qui devront tous être réalisés par une action collective.

Le premier est structurel. Le NHS doit à l'avenir être planifié et organisé de manière à pouvoir anticiper et répondre efficacement aux urgences de santé publique du type de celles de Covid-19, car il est peu probable que cette pandémie en tant qu'urgence de santé publique soit unique. hors événement. Les principales flambées de maladies infectieuses qui menacent la population du Royaume-Uni se produisent maintenant plus d'une fois par décennie – le SRAS en 2003, la pandémie de grippe porcine en 2009 et le MERS en 2013.

De plus, notre capacité à contrôler les maladies infectieuses est minée par la diminution de l'efficacité des antibiotiques. Selon l'Organisation mondiale de la santé:

«La résistance aux antibiotiques atteint des niveaux dangereusement élevés dans toutes les régions du monde. De nouveaux mécanismes de résistance émergent et se répandent à l'échelle mondiale, menaçant notre capacité à traiter les maladies infectieuses courantes. Une liste croissante d’infections – telles que la pneumonie, la tuberculose, l’empoisonnement du sang, la gonorrhée et les maladies d’origine alimentaire – devient plus difficile, et parfois impossible, à traiter, car les antibiotiques deviennent moins efficaces. »

Les menaces pour la santé de la population résultant du réchauffement climatique ne sont pas moins importantes, mais ne sont mentionnées dans aucun document de planification du NHS produit au cours de la dernière décennie. Pour faire face à ces menaces, il faut intégrer le principe de précaution dans la planification des services de santé et dans une politique gouvernementale plus large, de sorte qu'il existe une présomption en faveur d'une action concertée pour atténuer les risques, même lorsque la probabilité et l'ampleur de ces risques ne sont pas faciles à prévoir.

Tout cela signifie avoir un système de santé qui a la résilience nécessaire pour produire la capacité de surtension nécessaire pour répondre aux besoins de la population et qui est capable de s'adapter rapidement. Cela signifie disposer d'un excédent de ressources en termes d'installations et de personnel pour fournir au système la résilience requise. L'efficience devra être redéfinie pour inclure une protection efficace du public contre les menaces pour la santé, au lieu de simplement limiter le capital et les coûts de fonctionnement des hôpitaux. Cela signifie également avoir un contrôle public suffisant sur les chaînes d'approvisionnement nécessaires pour garantir la disponibilité des médicaments et des équipements.

Des équipes de santé publique dotées d'une autorité significative, ainsi que des capacités professionnelles et administratives renforcées à travers le gouvernement local, devront être mises en place, dans des zones géographiques rationnellement définies, et capables de déployer les énormes quantités de données générées par le NHS pour planifier et co-coopérer. coordonner toutes les formes de services de soins au sein des populations locales. Ces données appartiennent au public et doivent être utilisées par les épidémiologistes du NHS plutôt que d'être remises à de grandes entreprises technologiques pour être exploitées à des fins commerciales.

De plus, un système de santé capable de relever ces défis ne peut pas compter sur le fait que les soins sociaux doivent être fournis par des milliers d'organismes de bienfaisance et d'entreprises, comme c'est actuellement le cas. Les soins sociaux doivent être pleinement intégrés dans les services de santé. Et pour y parvenir, le NHS devra avoir une structure organisationnelle simple, cohérente et offrant un nouveau type de responsabilité démocratique; pas une simple reddition de comptes officielle à un ministre, mais une véritable reddition de comptes directe au public et au personnel du NHS par le biais de nouvelles formes de rapports et de nouveaux modes de réponse du public, aux niveaux local et national.

La réalisation d'un tel changement dans les services de santé nécessitera des ressources supplémentaires importantes et un engagement collectif envers l'importance du NHS en tant qu'institution publique financée par l'État.

Le deuxième changement est politique. La mesure dans laquelle les considérations de santé publique deviendront plus dominantes dans d'autres domaines de la politique gouvernementale dépendra de la question de savoir si la réintégration radicale actuelle de l'État dans l'économie est considérée comme la seule solution possible à une crise qui n'est qu'une parmi une gamme croissante de menaces. , et devient ainsi la nouvelle orthodoxie, de la même manière que le consensus d'après-guerre est sorti de la crise de la Seconde Guerre mondiale. Pour que cela se produise, la légitimité du gouvernement doit dépendre de sa capacité à protéger la population des risques réels de préjudice auxquels nous sommes confrontés.

Le dernier changement est que la santé publique, par sa nature, nécessite une approche beaucoup plus collective du gouvernement que la philosophie individualiste libérale qui a prédominé au cours des cinquante dernières années. Les gains significatifs en matière de santé, de bien-être, d'espérance de vie et de sécurité qu'apporte une approche de santé publique dépendent d'un degré de confiance dans l'autorité du gouvernement que les quarante dernières années ont sapé et d'une volonté renouvelée de placer les objectifs communs au-dessus préférences individuelles. L'expérience de vivre plusieurs mois dans l'ombre d'une menace existentielle pourrait conduire à ce changement d'attitude.

Mais des résultats moins bénins sont également possibles. Au lieu que l’échec du modèle existant soit reconnu et admis, il y aura une forte pression pour encadrer la crise actuelle comme un événement «cygne noir», sans rapport avec la réflexion sur notre modèle économique ou système de gouvernement.

Il est tout à fait possible que les enseignements tirés de cette crise soient limités à une perspective technocratique étroite – l'accent étant mis sur le stockage et la fourniture d'EPI, les plans de préparation aux situations d'urgence et l'achat de ventilateurs plutôt que sur les défaillances inhérentes à notre système de gouvernement actuel. et la conception jusqu'alors dominante de son rôle. Les partis d'opposition, les médias, la société civile et surtout les professionnels de la santé – en particulier la communauté de la santé publique – devront veiller à ce que les conditions dans lesquelles la crise post mortem est menée soient suffisamment larges pour empêcher toute tentative de retour aux affaires. comme d'habitude.

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